Insuficiencia de Convergencia y Atención

Sabemos que la mayor cantidad de información que procesa el cerebro ingresa por la vía visual, de ahí la importancia de una buena visión. Sin embargo, la visión no está totalmente desarrollada al nacer, su principal desarrollo empieza en el nacimiento, siendo los primeros 6 meses el período crítico, ya que en esta etapa ocurren cambios muy importantes porque es cuando los ojos comienzan a trabajar conjuntamente.

A partir de este momento y hasta los 6-7 años, el desarrollo de la visión será adecuado mientras más oportunidades de movimiento tenga el niño. En la evolución de la humanidad, las habilidades visuales necesarias se orientaron más a ver objetos distantes, como la caza, la siembra y la mayoría de las actividades no exigían al hombre ver en detalle o de cerca.

En la actualidad, debido a la gran demanda visual a la que son expuestos los niños desde temprana edad por el uso excesivo de electrónicos y la introducción de la lectura y escritura antes de los 7 años, el desarrollo del sistema visual se ha afectado, es probable que el equipo biológico no se ha adaptado naturalmente a este nuevo reto, por lo que, han aumentado los problemas visuales.

Dentro de estos problemas visuales “no estrábicos” que afectan la binocularidad, se encuentra la Insuficiencia de Convergencia (IC), esta condición se refiere a la incapacidad de dirigir ambos ojos perfectamente alineados cuando observamos un objetivo que se acerca, al mismo tiempo que se debe enfocar para ver una imagen clara y única.

Cooper** refiere que la Insuficiencia de Convergencia es uno de los desórdenes más comunes de la visión binocular en los Estados Unidos y afecta aproximadamente el 5% de la población, aunque se puede presentar a cualquier edad, estudios clínicos reportan que su incidencia en la población infantil es entre el 11 y el 19%. ** Cooper J, Jamal N. Convergence insufficiency-a major review. Optometry [internet]. 2012 [citado 7 enero de 2013];83(4):[aprox 2 p.]. Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23231437

Otros datos documentados mencionan que los niños con Insuficiencia de Convergencia tienen 3 veces más posibilidades de presentar problemas de atención debido al reducido contacto y atención visual, así como, el 16% aproximadamente de los niños diagnosticados con TDAH, tienen Insuficiencia de Convergencia, siendo la prevalencia más frecuente en niños que en niñas.

Las causas no relacionadas con algún trauma, patología o trastorno neurológico no están completamente determinadas, pero se dice que la causa primaria de la Insuficiencia de Convergencia es un problema de incoordinación muscular que puede ser innato o de etiología adquirida, por el cual los ojos tienden a desviarse hacia afuera cuando se enfoca en la lectura o en un objeto cercano, haciendo la imagen doble o borrosa. De ahí la consecuente repercusión en el rendimiento escolar en los niños y laboral en adultos.

Muchos pacientes con Insuficiencia de Convergencia son asintomáticos, sobre todo los que aprenden a fijar monocularmente ya sea porque se cubren un ojo o el cerebro suprime el ojo que se desvía para evitar ver doble, pero en muchos otros, los síntomas pueden ser variados que van desde dolor de cabeza, fatiga ocular, visión doble, mareo o náusea durante el trabajo de cerca, mayor tiempo para tomar apuntes, errores al copiar del pizarrón, posturas inadecuadas, bajo rendimiento y comprensión en la lectura, somnolencia al leer, o simplemente refieren que “no les gusta leer” cuando la realidad es que les cuesta mucho trabajo hacerlo, como resultado del esfuerzo por mantener la función y atención visual sostenida, generando distracción y pérdida de concentración, siendo mayor el problema conforme aumenta el tiempo dedicado a las tareas de cerca, sobre todo las que implican nivel cognitivo.

El problema de la Insuficiencia de Convergencia en los niños es que ellos generalmente no reportan síntomas porque no se dan cuenta o no pueden definir lo que sienten, además, el problema en los primeros años no es tan grave porque las lecturas son cortas, de letra grande y muy espaciada y leen poco, pero la principal manifestación en ellos es un problema de atención sobre cuando realizan sus tareas escolares por lo que muchos de ellos son mal diagnosticados con TDAH.

En algunos casos la Insuficiencia de Convergencia suele mejorar con el uso de lentes con prismas para disminuir síntomas, cuya cantidad y dirección debe ser prescrita por el Optometrista Comportamental, pero en la mayoría de los casos el tratamiento más indicado es la terapia visual. La terapia en estos casos implica una serie de ejercicios prescritos específicamente para desarrollar la convergencia voluntaria, normalizar las amplitudes de vergencia fusional positiva, normalizar la acomodación así como la habilidad de estimularla y relajarla.

Aunque la Insuficiencia de Convergencia tiene un pronóstico favorable, dado que es más fácil enseñar a converger que divergir, últimamente hemos encontrado niños que no responden a la terapia visual o los resultados son inconsistentes.

En estos casos, debemos buscar la causa, en donde hay varios aspectos a tomar en cuenta: Salud en general, prescripción de medicamentos que afecten la acomodación (dado que la convergencia y la acomodación trabajan juntas), la postura en el trabajo de cerca y muy importante el tono muscular.

El tono muscular está controlado por las fibras musculares lentas en todos los músculos estriados, incluidos los extraoculares, de manera que cuando no hay equilibrio en la regulación de los músculos de todo el cuerpo, los movimientos, incluidos los de los ojos, se verán restringidos; la actividad muscular voluntaria se disminuye por la pérdida de tono y especialmente la hipertonía muscular selectiva en ciertos movimientos extraoculares están detrás de un gran número de alteraciones no concomitantes oculomotoras

El tono muscular es de suma importancia ya que controla los músculos que están relacionados con los cambios posturales, afectando principalmente a los músculos del cuello que participan conjuntamente con las reacciones ópticas y laberínticas (sistema vestibular) para el control del tono y del resto del cuerpo, además de permitir el enderezamiento, es necesario para el contacto visual y la coordinación ojo-mano.

Las alteraciones en las vergencias son responsables de muchos desórdenes motores sintomáticos, pero también las alteraciones en las vergencias pueden ser la primera consecuencia de un desorden propioeceptivo, es decir, sí el equilibrio muscular o la información propioeceptiva no es buena en los movimientos extraoculares. .***Terapia Manual en el Sistema Oculomotor. Iñaki Pastor.

En la convergencia no solo intervienen los músculos de los ojos, también existen otros centros neurológicos localizados en el cerebro medio, como la Formación Reticular que está involucrada en el control de la velocidad y amplitud durante los movimientos de convergencia fusional y acomodativa, en esta zona existen neuronas motoras y sensoriales que envían actividad eléctrica (vías retículo espinal y retículo bulbar) para el control de la actividad de la musculatura estriada para mantener el tono muscular.  **EyeWiki. Convergence Insufficiency [internet]. 2012 [citado 18 de diciembre de 2012]. Disponible en: http://eyewiki.aao.org/Convergence_InsufficiencyMays LE. Neural Control of vergence eye movements: Convergence and divergence neurons in the midbrain. J Neurophysiol. 1984;51(5):1091-1108.

 Ahora bien, la fusión sensorial sólo es posible cuando los movimientos de vergencia (convergencia-divergencia) aseguran que la imagen vista por cada ojo caiga en áreas correspondientes de cada retina para que sean proyectadas en las mismas áreas cerebrales.

Sin embargo, nos hemos encontrado con niños que se ha dado la convergencia voluntaria (motora) pero no la sensorial, en el Test IV y XI de la Prueba de habilidades visuales de Keystone, que mide la coordinación binocular o habilidad de fusión (de lejos y de cerca), el paciente reporta ver 4 bolas en lugar de tres, lo cual nos indica que la convergencia fusional positiva o negativa (según hacia donde se desplaza) es débil o deficiente, o ve tres bolas pero no perfectamente alineadas, lo cual se asocia con alta foria e indica que los ojos no se posicionan automáticamente para fusionar o que la fusión es mantenida con esfuerzo.

Otro punto importante son las posturas incorrectas que adoptan los niños en la actualidad, algunos de ellos por moda, la mayoría por presentar bajo tono muscular, que puede ser de nacimiento o consecuente a la falta de movimiento, lo cual contribuye a un desequilibrio de su sistema visual, al utilizar un ojo a diferente distancia espacial que otro, afectando seriamente la binocularidad (coordinación de los dos ojos) y un deficiente o inadecuado desarrollo de la visión, de manera que una función afecta a la otra.

La desorganización postural causada por un tono muscular inadecuado origina una repetición de posturas involuntarias debido a patrones de compensación, esto trae como consecuencia que el niño esté en constante movimiento (hiperactividad), pobre control de impulsos, baja atención y concentración, bajo contacto visual y torpeza motora, todos ellos síntomas característicos del TDAH.

Por todo lo anterior, si vemos que un niño no responde a la terapia visual para el tratamiento de la Insuficiencia de Convergencia, (o disfunción oculomotora), lo recomendable es atender primariamente el problema de bajo tono muscular y desorganización postural con un fisioterapeuta, antes o al mismo tiempo de realizar cualquier entrenamiento visual y/o en su defecto canalizar al paciente a una evaluación neurológica.

Todo esto nos demuestra que aunque existe una estrecha relación entre las anomalías binoculares y los desórdenes de atención e hiperactividad, debemos ser objetivos y muy cuidadosos al hacer un diagnóstico diferencial. ¿Son las deficiencias visuales y posturales las que causan los problemas de atención o son las alteraciones visuales un síntoma más del TDAH?

Esto es importante, porque muchos profesionales prometen que el TDAH desaparecerá con la Terapia Visual, cuando la realidad es que al rehabilitar la función visual en estos niños, muchos síntomas desaparecen o disminuyen considerablemente, dado que muchos de estos niños presentan baja atención por la inhabilidad para efectuar la fijación visual, seguimiento visual y la convergencia, pero muchos otros persistirán, ya que las manifestaciones de este síndrome son numerosas y los grados de incidencia son particulares de cada caso.